시험지구 및 각 고등학교에서 출력하여 사용

서식4

2017학년도 대학수학능력시험

대 리 접 수 서 약 서

본인은 2017학년도 대학수학능력시험 응시원서를 대리 접수함에 있어 응시원서의 접수 내용에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며 이에 따른 모든 민･형사상의 문제에 대하여 책임질 것을 서약합니다.

□ 주요내용 기재사항

구 분			기재내용	선택과목
응시자 성명
접수번호※
응시영역	국어 영역		□ 선택함 □ 선택안함
	수학 영역		□ 가형 선택 □ 나형 선택 □ 선택안함
	영어 영역		□ 선택함 □ 선택안함
	한국사 영역		선택함(필수)
	탐구 영역	탐구	□ 선택함 □ 선택안함
	제2외국어/한문 영역		□ 선택함 □ 선택안함
대리접수 사유

※ 접수번호는 기재하지 않음. (추후 접수담당자가 기재)

2016.     .       .

• 응시자 본인	주        소	:

주민등록번호	:

성        명	:                     (인)

• 대리 접수자	주        소	:

주민등록번호	:

응시자와 관계	:

성        명	:	(인)

경기도교육감 귀하